【仮申込】2024年スペシャルお水採りツアー

【ダビンチモード】

≪2024年スペシャルお水採りツアー≫

新潟随一のパワースポット彌彦神社と温泉・グルメ探訪

日程：2024年4月28日(日)～4月29日(祝月)

下記フォームに必要事項をご記入の上、ページ下部の「送信確認」ボタンを押してください。
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お名前 ※

お名前フリガナ ※

性別 ※
男性女性

生年月日 ※
　西暦年月日

※　喫煙する喫煙しない

現住所
　郵便番号 ※

　都道府県 ※

　市町村番地建物名 ※

TEL ※

FAX

携帯

e-Mail ※

e-Mail (確認用) ※

※　メールでの連絡を　希望する希望しない

ご旅行中の緊急連絡先
　郵便番号 ※

　都道府県 ※

　市町村番地建物名 ※

　TEL ※

　お名前 ※

◎食事アレルギーや苦手な食べ物がある方。
　その他ご希望がございましたらご入力下さい。

2名様でお申込みの場合は、下記にご同行者様のお名前とご住所、携帯電話番号をご入力下さい。

(1)お名前

　性別　男性女性

　生年月日　西暦年月日

　郵便番号

　都道府県

　市町村番地建物名

　携帯電話番号

ご入力内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。

★お申込みフォームが送信できない場合は、

　恐縮ですが、下記アドレス宛に諸情報をお送りください。

furuya@kaze-exp.co.jp

※お申込書を送信いただいた後に、お振込み先のご案内をさせていただきます。

※ご参加費用の全額のお振込みをもって正式申込みとなります。

※申込書に記載された個人情報については、現地プログラム主催のダビンチ･モードと共同して利用させていただきますので、予めご了承ください。